個人情報開示等請求書
�T　開示等を求める本人の氏名等を記入してください。
	氏名	性別	生年月日	保険証記号番号
�U　個人情報の開示等の請求について、該当する番号に○印を付けてください。
１　個人情報の利用目的の通知の請求（法第24条第２項）
２　個人情報の開示の請求（法第25条第１項）
３　個人情報の訂正、追加又は削除の請求（法第26条第１項）
４　個人情報の利用停止の請求（法第27条第１項、第２項）
�V　�Uの開示等の請求のうち、２，３，４の場合は別紙「診療情報の開示申請書」を記入してください。（１の場合は不要）
国家公務員共済組合連合会
	九段坂病院長  殿
	個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）に基づき、国家公務員共済組合連合会九段坂病院が保有する個人情報の開示等を求めます。
			住   所　〒
			氏   名　    　　　　　　　　　　　　　印